Anexa nr. 2

Textul[ ] Declarație ┌──────────────────────────────┐ │ Perioada de raportare │ [] Declaraţie depusă după anularea rezervei │ │ verificării ulterioare. Perioada de raportare │ ┌──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐│ Temeiul legal pentru corectarea creanței │ Luna└──┴──┘ Anul└──┴──┴──┴──┘│ creanţei fiscale: .......................... Luna [ ][ ] Anul [ ][ ][ ][ ] _________________ └──────────────────────────────┘ A. Date de identificare a contribuabilului/plătitorului: ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Cod de ┌──┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │identificare fiscală: └──┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ ┌───────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ Denumire └───────────────────────────────────────────────────────────┘ │ │ │ │ Judeţ/ ┌───────┐ ┌────┐ ┌────────────┐ ┌─┐ ┌─┐ │ │ Sector └───────┘ Localitate └────┘ Strada └────────────┘ Număr └─┘ Bloc └─┘ │ │ ┌─┐ ┌─┐ ┌──┐ ┌───┐ ┌──┐ ┌────────┐ │ │ Scară └─┘Ap. └─┘ Cod poştal └──┘ Telefon └───┘ Fax └──┘ E-mail └────────┘ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ B. Date privind creanţa fiscală ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ ┌─────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │Nr. crt. │ Denumire creanţă fiscală ...................... │ │ │ │ │ Cod bugetar: .................................. │ │ │ ├─────────┼─────────────────────────────────┬───────────────┬─────────────┤ │ │ │ │ Suma │ Iniţială │ Corectată │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤ │ │ │ │1. Datorată │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤ │ │ │ │2. Deductibilă/Datorată anterior │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤ │ │ │ │3. De plată │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤ │ │ │ │4. De restituit │ │ │ │ │ └─────────┴─────────────────────────────────┴───────────────┴─────────────┘ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Prezenta declarație declaraţie reprezintă titlu de creanță și creanţă şi produce efectele juridice ale înștiințării înştiinţării de plată de la data depunerii acesteia, în condițiile condiţiile legii. Sub sancțiunile sancţiunile aplicate faptei de fals în acte publice, declar că datele din această declarație declaraţie sunt corecte și şi complete. ┌───────────────────────┐ Semnătura Nume, Prenume: Semnătura Funcția/Calitatea: │ │ ┌───────────────────────┐ └───────────────────────┘ │ │ ┌───────────────────────┐ │ │ Funcţia/Calitatea: │ │ │ │ └───────────────────────┘ └───────────────────────┘ ────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Loc rezervat organului fiscal ┌──────┐ ┌──────┐ Nr. înregistrare: └──────┘ Data: └──────┘ ────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Număr de înregistrare ca operator de date cu caracter personal 759 Cod 14.13.01.00/r

lit. A.)Date de identificare a contribuabilului/plătitorului Cod de identificare fiscală [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Denumirea Județ/Sector Localitate Stradă Număr Bloc Scară Ap. Sector Cod poștal Telefon Fax E-mail (scos din text)

lit. B.)Date privind creanța fiscală Nr. crt. Denumire creanță fiscală ............................. Cod bugetar: ................................................ Suma Inițială Corectată 1. Datorată 2. Deductibilă/Datorată anterior 3. De plată 4. De restituit (scos din text)