[ ] Declarație depusă după anularea rezervei verificării ulterioare. Perioada de raportare Temeiul legal pentru corectarea creanței fiscale: .......................... Luna [ ][ ] Anul [ ][ ][ ][ ] Prezenta declarație reprezintă titlu de creanță și produce efectele juridice ale înștiințării de plată de la data depunerii acesteia, în condițiile legii. Sub sancțiunile aplicate faptei de fals în acte publice, declar că datele din această declarație sunt corecte și complete. Nume, Prenume: Semnătura Funcția/Calitatea: Loc rezervat organului fiscal Nr. înregistrare: Data: Număr de înregistrare ca operator de date cu caracter personal 759 Cod 14.13.01.00/r
A.)Date de identificare a contribuabilului/plătitorului Cod de identificare fiscală [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Denumirea Județ/Sector Localitate Stradă Număr Bloc Scară Ap. Sector Cod poștal Telefon Fax E-mail
B.)Date privind creanța fiscală Nr. crt. Denumire creanță fiscală ............................. Cod bugetar: ................................................ Suma Inițială Corectată 1. Datorată 2. Deductibilă/Datorată anterior 3. De plată 4. De restituit