Anexa nr. 1

Textul[ ] Declarație ┌──────────────────────────────┐ │ Perioada de raportare │ [] Declaraţie depusă după anularea rezervei │ │ verificării ulterioare. Perioada de raportare │ ┌──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐│ Temeiul legal pentru depunerea declarației: .......................... Luna [ ][ ] Anul [ ][ ][ ][ ] │ Luna└──┴──┘ Anul└──┴──┴──┴──┘│ declaraţiei: ______________________ └──────────────────────────────┘ A. Date de identificare a contribuabilului/plătitorului: ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Cod de ┌──┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │identificare fiscală: └──┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ ┌───────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ Denumire └───────────────────────────────────────────────────────────┘ │ │ │ │ Judeţ/ ┌───────┐ ┌────┐ ┌────────────┐ ┌─┐ ┌─┐ │ │ Sector └───────┘ Localitate └────┘ Strada └────────────┘ Număr └─┘ Bloc └─┘ │ │ ┌─┐ ┌─┐ ┌──┐ ┌───┐ ┌──┐ ┌────────┐ │ │ Scară └─┘Ap. └─┘ Cod poştal └──┘ Telefon └───┘ Fax └──┘ E-mail └────────┘ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ B. Date privind creanţa fiscală ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ I. Impozite şi taxe care se plătesc în contul unic │ │ ┌────┬─────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐ │ │ │Nr. │ Denumire creanţă fiscală │ Suma (lei) │ │ │ │crt.│ │ │ │ │ ├────┼─────────────────────────────┼──────────────────┬──────────────────┤ │ │ │ │Cod bugetar: │1. Datorată │ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼──────────────────┤ │ │ │ │ │2. De plată │ │ │ │ └────┴─────────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┘ │ │ ┌─────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────┐ │ │ │Total obligaţii de plată │ │ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────┘ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ II. Impozite, taxe şi alte obligaţii care nu se plătesc în contul unic │ │ ┌────┬─────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐ │ │ │Nr. │ Denumire creanţă fiscală │ Suma (lei) │ │ │ │crt.│ │ │ │ │ ├────┼─────────────────────────────┼───────────────────┬─────────────────┤ │ │ │ │Cod bugetar: │1. Datorată │ │ │ │ │ │ ├───────────────────┼─────────────────┤ │ │ │ │ │2. Deductibilă/ │ │ │ │ │ │ │Datorată anterior │ │ │ │ │ │ ├───────────────────┼─────────────────┤ │ │ │ │ │3. De plată │ │ │ │ │ │ │ (rd.1-rd.2) │ │ │ │ │ │ ├───────────────────┼─────────────────┤ │ │ │ │ │4. De restituit │ │ │ │ └────┴─────────────────────────────┴───────────────────┴─────────────────┘ │ │ ┌──────────────────────────────────────────────────────┬─────────────────┐ │ │ │Total obligaţii de plată │ │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────┴─────────────────┘ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Prezenta declarație declaraţie reprezintă titlu de creanță și creanţă şi produce efectele juridice ale înștiințării înştiinţării de plată de la data depunerii acesteia, în condițiile condiţiile legii. Sub sancțiunile sancţiunile aplicate faptei de fals în acte publice, declar că datele din această declarație declaraţie sunt corecte și şi complete. ┌───────────────────────┐ Nume, Prenume: │ │ Semnătura Funcția/Calitatea: └───────────────────────┘ ┌───────────────────────┐ ┌───────────────────────┐ │ │ Funcţia/Calitatea: │ │ │ │ └───────────────────────┘ └───────────────────────┘ ────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Loc rezervat organului fiscal ┌──────┐ ┌──────┐ Nr. înregistrare: └──────┘ Data: └──────┘ ────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Număr de înregistrare ca operator de date cu caracter personal 759 Cod 14.13.01.99/bs

lit. A.)Date de identificare a contribuabilului/plătitorului Cod de identificare fiscală [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Denumirea Județ/Sector Localitate Stradă Număr Bloc Scară Ap. Cod poștal Telefon Fax E-mail (scos din text)

lit. B.)Date privind creanța fiscală (scos din text)

lit. B.) pct. IImpozite și taxe care se plătesc în contul unic Nr. crt. Denumire creanță fiscală Suma (lei) Cod bugetar: 1. Datorată 2. De plată Total obligații de plată (scos din text)

lit. B.) pct. IIImpozite, taxe și alte obligații care nu se plătesc în contul unic Nr. crt. Denumire creanță fiscală Suma (lei) Cod bugetar: 1. Datorată 2. Deductibilă/Datorată anterior 3. De plată (rd. 1- rd. 2) 4. De restituit Total obligații de plată (scos din text)