[ ] Declarație depusă după anularea rezervei verificării ulterioare. Perioada de raportare Temeiul legal pentru depunerea declarației: .......................... Luna [ ][ ] Anul [ ][ ][ ][ ] Prezenta declarație reprezintă titlu de creanță și produce efectele juridice ale înștiințării de plată de la data depunerii acesteia, în condițiile legii. Sub sancțiunile aplicate faptei de fals în acte publice, declar că datele din această declarație sunt corecte și complete. Nume, Prenume: Semnătura Funcția/Calitatea: Loc rezervat organului fiscal Nr. înregistrare: Data: Număr de înregistrare ca operator de date cu caracter personal 759 Cod 14.13.01.99/bs
A.)Date de identificare a contribuabilului/plătitorului Cod de identificare fiscală [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Denumirea Județ/Sector Localitate Stradă Număr Bloc Scară Ap. Cod poștal Telefon Fax E-mail
B.)Date privind creanța fiscală
I.Impozite și taxe care se plătesc în contul unic Nr. crt. Denumire creanță fiscală Suma (lei) Cod bugetar: 1. Datorată 2. De plată Total obligații de plată
II.Impozite, taxe și alte obligații care nu se plătesc în contul unic Nr. crt. Denumire creanță fiscală Suma (lei) Cod bugetar: 1. Datorată 2. Deductibilă/Datorată anterior 3. De plată (rd. 1- rd. 2) 4. De restituit Total obligații de plată