Anexa nr. 2, Anexa nr. 1, Anexa nr. 2

┌──────────────────────────────┐ │ Perioada de raportare │ [] Declaraţie depusă după anularea rezervei │ │ verificării ulterioare. │ ┌──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐│ Temeiul legal pentru corectarea │ Luna└──┴──┘ Anul└──┴──┴──┴──┘│ creanţei fiscale: _________________ └──────────────────────────────┘ A. Date de identificare a contribuabilului/plătitorului: ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Cod de ┌──┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │identificare fiscală: └──┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ ┌───────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ Denumire └───────────────────────────────────────────────────────────┘ │ │ │ │ Judeţ/ ┌───────┐ ┌────┐ ┌────────────┐ ┌─┐ ┌─┐ │ │ Sector └───────┘ Localitate └────┘ Strada └────────────┘ Număr └─┘ Bloc └─┘ │ │ ┌─┐ ┌─┐ ┌──┐ ┌───┐ ┌──┐ ┌────────┐ │ │ Scară └─┘Ap. └─┘ Cod poştal └──┘ Telefon └───┘ Fax └──┘ E-mail └────────┘ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ B. Date privind creanţa fiscală ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ ┌─────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │Nr. crt. │ Denumire creanţă fiscală ...................... │ │ │ │ │ Cod bugetar: .................................. │ │ │ ├─────────┼─────────────────────────────────┬───────────────┬─────────────┤ │ │ │ │ Suma │ Iniţială │ Corectată │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤ │ │ │ │1. Datorată │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤ │ │ │ │2. Deductibilă/Datorată anterior │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤ │ │ │ │3. De plată │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤ │ │ │ │4. De restituit │ │ │ │ │ └─────────┴─────────────────────────────────┴───────────────┴─────────────┘ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Prezenta declaraţie reprezintă titlu de creanţă şi produce efectele juridice ale înştiinţării de plată de la data depunerii acesteia, în condiţiile legii. Sub sancţiunile aplicate faptei de fals în acte publice, declar că datele din această declaraţie sunt corecte şi complete. ┌───────────────────────┐ Semnătura Nume, Prenume: │ │ ┌───────────────────────┐ └───────────────────────┘ │ │ ┌───────────────────────┐ │ │ Funcţia/Calitatea: │ │ │ │ └───────────────────────┘ └───────────────────────┘ ────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Loc rezervat organului fiscal ┌──────┐ ┌──────┐ Nr. înregistrare: └──────┘ Data: └──────┘ ────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Număr de înregistrare ca operator de date cu caracter personal 759 Cod 14.13.01.00/r